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重癥患者的臨床特征及鎮痛需求

【摘要】:
重癥患者包括病情嚴重的病人、隨時可能發生生病危險的病人、存在威脅生命的高風險疾病病人、已經出現或有潛在可能性發生器官或系統功能損害的病人以及發病急驟、病情危重、變化迅速、稍有不慎常常造成不可彌補的后果的病人,而其中患有威脅生命疾病或者存在潛在致命性危險因素的高風險病人在臨床中尤其要給予關注。  臨床重癥患者主要存在以下癥狀:嚴重創傷或經歷嚴重應激反應;嚴重感染;嚴重代謝紊亂;一個或以上重要器官嚴重

  重癥患者包括病情嚴重的病人、隨時可能發生生病危險的病人、存在威脅生命的高風險疾病病人、已經出現或有潛在可能性發生器官或系統功能損害的病人以及發病急驟、病情危重、變化迅速、稍有不慎常常造成不可彌補的后果的病人,而其中患有威脅生命疾病或者存在潛在致命性危險因素的高風險病人在臨床中尤其要給予關注。
  臨床重癥患者主要存在以下癥狀:嚴重創傷或經歷嚴重應激反應;嚴重感染;嚴重代謝紊亂;一個或以上重要器官嚴重功能障礙或衰竭;各種病因所致全身血流動力學不穩定;免疫功能缺陷或低下;高齡。其臨床特征包括:病情重,足以威脅患者生命;變化快,一日數變乃至一時數變;病情復雜,多種異常集于一身;需要多種生命支持系統的支持。
  基于以上特征,重癥患者常常被收容至ICU集中救治,這里的醫護人員與患者接觸較為頻繁,同時患者還常被ICU特殊的救治環境所包圍,如嘈雜聲、振動、異味、光污染等,因而導致患者晝夜節律消失以及處于強烈的應激狀態中,繼而給機體各個系統帶來不良影響,例如對中樞神經系統帶來緊張、焦慮、恐懼、抑郁厭食等;對心血管系統帶來心律加快、收縮力增強、血壓升高,耗氧量增加、內臟產生缺血性缺氧等;以及對消化系統、免疫系統以及泌尿生殖系統帶來各種不良影響,種種因素導致患者易出現焦慮、疼痛和譫妄,這也是為何在急診室常能見到患者掙扎的現象。針對這些現象,有研究顯示,躁動可明顯增加醫療意外的發生率(如意外拔除器官插管、中心靜脈導管脫出、意外拔除導尿管等),其還可能明顯增加感染發生率以及導致更嚴重的各種病發癥。
  此外,重癥患者與普通病員有以下一些本質差別:即調節能力下降(如血糖、凝血與免疫狀態調節),代償與適應能力下降(如心肺功能的代償),預防能力低下(如更多發生的內源性感染)及修復能力低下(如更多并發癥與更長的疾病過程)。
  因此,對重癥患者的鎮痛鎮靜更像是走鋼絲,保持平衡很重要,其既需要避免鎮靜不足,同時也要避免鎮靜過度。鎮靜不足或增加以下癥狀可能性:疼痛、焦慮、人機對抗、氧耗增加、高血壓、心動過速、低氧血癥、高碳酸血癥、意外拔管及通氣/血流不匹配;過度鎮靜則可能增加以下癥狀可能性:昏迷和譫妄、呼吸抑制、抑制咳嗽反射、低血壓、心動過緩、免疫抑制、腎功能不全、深靜脈血栓形成及抑制胃腸蠕動等。
重癥患者鎮痛鎮靜治療的一般原則
  首先,重癥患者鎮痛鎮靜治療的概念,其特指應用藥物手段以消除病人疼痛,減輕病人焦慮和躁動,催眠并誘導順行性遺忘的治療。其意義在于通過鎮痛鎮靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態,降低代謝和氧需氧耗,以適應受到損害的灌注與氧供水平,從而減輕強烈病理因素所造成的損傷,為器官功能的恢復贏得時間并創造條件。其發展演變也經歷了從70年代的多數患者只能忍受疼痛、焦慮、譫妄和睡眠障礙,到90年代逐漸開始為患者減輕痛苦與恐懼感,再到2000年適度、規范化鎮痛鎮靜(實施護士主導的程序化檢測和滴定式鎮靜方法,用于改善疼痛控制,避免過度鎮靜)及2000年后倡導器官功能保護的過程。在重癥醫學臨床實踐中,重癥患者對鎮痛鎮靜的需求無處不在,鎮痛鎮靜治療,是重癥患者救治中一項不可或缺的核心臨床技術,是為使重癥患者達到適當的鎮痛鎮靜效果,其既是一項技術,更是一門藝術。為此,其目標是為患者抑制疼痛,消除病痛記憶;消除焦慮,促進睡眠,增加患者對氣管插管和機械通氣的耐受;減少氧耗與內臟缺血,抑制不良的自主神經和血流動力學反應,保護臟器功能,減少意外事件發生;還要便于醫療護理操作,為多種臨床救治措施奠定基礎。
  重癥患者鎮痛鎮靜治療的原則有以下幾點:
  盡早:指盡可能早的控制疼痛,消除疼痛記憶;
  有效:劑量充分,確保有效,盡量維持輕度鎮靜;
  協同:根據患者需求,采用不同作用機制的鎮痛鎮靜藥物聯合使用,或交替使用,減少毒副作用;
  策略:應用鎮靜劑量前,應首先控制疼痛,糾正生理學異常如低氧血癥、低血壓和低糖等;
  全程監測:采用無檢測,勿鎮靜原則確保患者安全;
  動態調整:以適量藥物達到最佳治療效果;
  綜合治療:重視藥物以外的治療策略。
  此外,要注意鎮痛鎮靜藥物使用的相對禁忌癥,包括診斷未明的急性腹痛、慢性阻塞性肺疾病、肝功能嚴重障礙、重癥肌無力以及臨床各種低血容量狀態等。
  開展重癥鎮痛鎮靜治療的具體措施
  該環節的具體措施可包括:改善治療環境,減少對患者的不良刺激;重視心理安慰,轉移患者對疼痛的注意;出現鎮痛鎮靜需求時,首先應分析產生這種需求的原因;根據患者臨床不同的鎮痛鎮靜需求,以及藥物特性,參考相關指南,選擇合適的鎮痛鎮靜方案;全程監測與藥物劑量的動態調整。
  其中,分析產生鎮痛鎮靜需要的原因對采取相應措施尤為重要,應注意以下引起患者疼痛與躁動的原因:
  是否存在尚未察覺的CO2蓄積?
  是否存在尚未察覺的胸水或心包積液?
  是否存在尚未察覺的低血糖,或者酒精及其他藥物的戒斷反應?
  是否存在鎮痛鎮靜藥物的使用不當?
  是否存在突發的心臟急性缺血或大動脈夾層?
  是否存在突發的心功能不全?是否存在突發的急腹癥或急性尿潴留?
  是否存在腸道大便的機械梗阻?以及其他可能的原因。
  此外,全程監測與藥物劑量的動態調整也至關重要,其應遵循Master原則:即Monitor drug response regularly(經常觀察藥物反應);Alternative agents shouldbe considered(考慮可供選擇的藥物);Star slow and go slow(in terms of dosing)(用藥謹慎,緩慢調節)(劑量方面);Think about possible drug interactions(synergism)(考慮藥物間可能存在的相互作用)(協同作用);Educate physicians and nurses (培訓醫生和護士);Review organs functionsand dosing schedule(評估臟器功能和劑量方案)。不僅如此,應動態地進行療效評估和方案調整。同時,還應當對以下臨床治療的禁忌引起足夠重視:切忌心率一快,就使用β-受體阻滯劑;切忌體溫一增高,就立即使用抗生素;切忌尿量一減少,就使用強效利尿劑;切忌精神一煩躁,就使用鎮痛鎮靜藥。

本文轉自“醫脈通”,作者:朱立(首都醫科大學附屬北京康復醫院),版權歸原作者所有。

 

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